Medische praatjes

Mijn eerste week als zaalarts op de Service Medecine Interne zit er op. Ik weet nog niet hoe lang ik op deze afdeling werkzaam zal blijven maar de wetenschap dat het tijdelijk is maakt het wel wat draaglijker. Ik weet namelijk niets van interne geneeskunde, laat staan van tropische interne geneeskunde. Gelukkig is, zoals ik mij al had voorgesteld, het arsenaal aan diagnostiek en behandelingen zeer beperkt. Aan de ene kant maakt dit het gemakkelijk, want je bent snel uitgedokterd. Een gebruikelijke strategie die hier wordt gehanteerd is iemand volpompen met antibiootsels, liefst per injectie. Bij geen effect na 2 of 3 dagen veranderen van antibiotica (meestal 2 tegelijk) en wanneer er ook dan geen effect gesorteerd wordt concluderen dat er met tuberculostatica moet worden begonnen. Die behandeling geschiedt volgens het nationale tuberculose protocol en duurt net als in Nederland een half jaar, waarvan slechts de eerste 2 weken in het ziekenhuis. Daarna ben je dan dus in elk geval 5 en een halve maand van de patiënt verlost. Aan de andere kant is het ook lastig, want je klinische blik en fysisch diagnostische capaciteiten worden goed op de proef gesteld. Bij elke patiënt waar geen duidelijke diagnose is vraag ik mij af of ik niet iets over het hoofd heb gezien wat hier nog wel behandeld kan worden. En omdat er in de wijde omtrek geen gratis ziekenhuizen zijn, laat staan met betere uitrusting dan wij, is médecine interne het verzamel punt voor hopeloze gevallen die niet door traditionele genezers of door een van de lokale Centre de Santé posten konden worden genezen. Dit geeft ook weer een beetje hoop want er vindt duidelijke een goede selectie plaats in de eerstelijns buitenposten. En gezien de cijfers van het gemiddelde bezoekersaantal op die posten kan je concluderen dat er een hoop problemen terplekke wordt opgelost. Neem bijvoorbeeld malaria: op een van onze buitenposten is ruim 60% van de malaria sneltesten positief. In het ziekenhuis ligt echter een handje vol patiënten voor een malaria behandeling. Dit betekent dat de rest allemaal op lokaal niveau behandeld wordt. De grootste ziektewinst wordt door MSF volgens mij bereikt in de buitenposten en in de zo geheten externe consultation. Op het ziekenhuis alleen worden daar dagelijks zo’n 150 patiënten behandeld. Van de gemiddeld 140 opgenomen patiënten vallen er 25 direct onder mijn hoede. Voor hen kan ik echter veel minder betekenen. Een selectie van de hopeloze gevallen. Een vrouw van 25 met fors oedeem tot de liezen wordt voor de 3e of 4e keer opgenomen. Er is sprake van een ernstige decompensatio cordis (hartfalen). Er bestaat een forse holosystolische souffle (hartruis) die ik zelfs kan horen: mitralisklep insufficiëntie (lekkende boezemklep)?? Wat voor een lek het ook is, in de wijde omtrek wordt er geen open hart chirurgie gedaan. De vooruitzichten voor deze dame en haar 3 jonge kinderen zijn dus erg somber. Met wat plaspillen gaat het een stuk beter maar het concept van chronische medicatie is hier nog lang niet doorgedrongen. Zij zal waarschijnlijk nog een aantal keren terugkomen en vroeg of laat begeeft haar hart het dan. Als zij het volhoudt tot haar jongste kind 5 jaar is heeft haar nageslacht in elk geval een redelijke kans van overleven. Een andere vrouw van 40 jaar komt met een buik als van een hoogzwangere. Haar laatste menstruatie was 9 maanden geleden. Zelf heeft zij echter niet het idee dat zij zwanger is en de test die ik heb aangevraagd bevestigt dat. Middels een infuusnaald tappen we 2 liter ascites (vocht uit de buikholte) af en dat lucht gelukkig een beetje op. De reden van komst was namelijk dat zij inmiddels kortademig werd van de zwelling in haar buik die tegen haar middenrif begon te drukken. De oorzaak van dit vocht?? Een tumor zouden we in Europa meteen denken, een infectie, ook een slecht functionerend hart? Ik ben bang dat we er niet achter zullen komen en dat we na enkele dagen aftapsessies moeten wachten of zij nog een keer terug komt. Casus nummer 3 is een vrouw met oedeem (vochtophoping) in het gelaat, een ruime historie op het niveau van de eerste lijn met diverse vage klachten, tevens gewichtsverlies, verkleuring van de huid, haaruitval en vermoeidheid. Mijn locale collega heeft iets onduidelijks opgeschreven over een niet functionerende bijnier. Maar hier kan ik voor het eerst een diagnostische overwinning boeken. Het betreft namelijk zeer waarschijnlijk een hypothyreoidie (traag werkende schildklier). Een maal zag ik een Nederlandse vrouw met hetzelfde oedeem rond de oogkassen. Zij had al 2 plastisch chirurgische correcties ondergaan terwijl het probleem werd veroorzaakt door een te traag werkende schildklier… In Nederland natuurlijk een schande dat zoiets over het hoofd wordt gezien. Met een eenvoudig dagelijks pilletje zijn deze patiënten van hun klachten af. Een uitermate dankbare behandeling voor zowel de patiënt als de dokter. In Congo kunnen we echter de functie van de schilklier niet testen, laat staan dat we dit eenvoudige pilletje kunnen verstrekken. In de boeken lees ik wat het voorland van deze patiente is. Op den duur ontwikkelt zij mogelijk een hypothyreotisch coma met extreem lage lichaamstemperatuur, convulsies en ademdepressies waaraan zij uiteindelijk zal overlijden. In de tijd die daar aan vooraf gaat zal zij een vrouw zijn met vage klachten en moeheid die door velen niet begrepen zullen worden, gelijk een patiënt met het Chronisch Vermoeidheidssyndroom in Nederland. Omdat ik niet 100% zeker ben van de diagnose geef ik haar voor de tijd in het ziekenhuis onze favoriete Plumpy Nut en tevens Multivitaminetabletten in de hoop dat ik een vitamine deficiëntie over het hoofd heb gezien. Plumpy Nut is een zakje geconcentreerde voeding voor ondervoede kinderen. Het ziet er uit als astronauten voer, verpakt in zilverfolie waar je een hoekje afscheurt en vervolgens de inhoud naar buiten kan knijpen. Het smaakt een beetje naar pindakaas.