Angst is een slechte raadgever

Een wijsheid die mijn grootvader mij meerdere malen heeft toevertrouwd. Niet schuw om gezag te negeren of er mee in discussie te gaan. Als dienstplichtig militair arts heeft hij de politionele acties in Indonesie meegemaakt. Het was toen niet anders dan nu bij defensie en organisaties als deze waar ik nu werk. De medische dienst wordt gezien als een noodzakelijk kwaad dat eigenlijk in het geheel niet bijdraagt aan de opgelegde taken: oorlog voeren of in dit geval: een gaspijp aanleggen. Een voorbeeld: bij aankomst van het troepen transportschip in een haven op Sumatra licht mijn grootvader de commandant in dat men onder geen beding zonder klamboes op het vaste land kan overnachten. Er wordt een toezegging gedaan dat die klamboes er zijn. Twee weken later doen zich de eerste gevallen van malaria voor omdat er uiteindelijk natuurlijk geen bednetten waren. Van deze fouten in het verleden is wel wat opgestoken en de aandacht voor preventie is zonder meer toegenomen. Hier in het PNG-LNG (Papua Nieuw Guinea – Liquified Natural Gas) project is het echter vooral aandacht voor de juridisering van het preventiebeleid in plaats van werkelijke preventie. Ik heb bijvoorbeeld wel papieren voor een informed consent om een handtekening te zetten voor een vaccinatie maar geen vaccins.

De organisatie hier heeft een strikt hierarchische structuur met zeer laag tot niet geschoolde individuen inclusief de expats die over het algemeen zeer gezagsgetouw zijn en bij elk verzoek direct naar anderen beginnen te wijzen of naar hun superieuren die het onmogelijk maken om jouw verzoek te honoreren. Er zijn veel mensen die overdag weinig te doen hebben en telkens maar weer uitkijken naar de volgende maaltijd. De hoeveelheden die in de mess worden opgeschept zijn gigantisch. En dan heb je nog een grote groep figuren wiens functie zo belangrijk is dat zij allen direct persoonlijk geïnformeerd moeten worden over ernstige medische gevallen. Helemaal waneer een ongeval tijdens werktijd heeft plaatsgevonden. Men schroomt ook niet om de dokter uit te leggen wat hij wel en niet in zijn medisch dossier moet opnemen. Dit soort strategieën heb ik bij defensie ook meegemaakt. Iemand functioneert niet en de gemakkelijkste manier om die persoon te lozen is medisch afkeuren. De dokter hoeft alleen maar een papiertje te tekenen en probleem opgelost. Ik leg vriendelijk uit aan de raadgevers dat wanneer zij het medisch dossier willen schrijven, ze mijn stoel mogen overnemen. Ik voeg er vaak aan toe dat het een gemakkelijke studie is van slechts 6 jaar die zelfs ik heb kunnen afronden, meestal binden ze dan wel in.
Medisch beroepsgeheim en privacy lijken niet van toepassing in deze setting ondanks de strikte regelgeving daarom trend. Alleen in geval van een expat gelden waarschijnlijk wel alle geschreven regels.

Op medisch gebied zijn er drie grote angsten: ongevallen tijdens het werk, malaria en dan voornamelijk bij expats en tuberculose. Deze angsten zijn niet ongegrond. Er hebben zich al 2 dodelijke ongevallen voor gedaan bij de bomen-zagers. Malaria bij een expat kan fulminant verlopen. Je wordt letterlijk dood-ziek, maar als je op tijd bent is het gemakkelijk te genezen. Tuberculose is een ziekte die in veel ontwikkelingslanden voorkomt en door de verspreiding van HIV, over de hele wereld weer in opkomst is. Het is gelukkig niet een erg dodelijke ziekte. Het is goed te behandelen met medicijnen en indien men geen HIV draagt is kans op genezing zeer groot. Toch heeft het een groot stigma zeker in ontwikkelingslanden waar het voornamelijk met armoede wordt geassocieerd. Sinds mijn komst op het kamp heb ik nu 3 verdachte gevallen van TB gezien. Het levert een hoop niet medisch werk op. Ten eerste moeten er minimaal 6 formulieren per persoon ingevuld. Directe collega’s en kamer/tent genoten moeten gescreend worden voor TB. De TB verdachte moet op transport gezet naar een national Health structure. Met al onze ingevlogen high tech kunnen we hier vrij goed een diagnose stellen, maar behandelen dat doen we niet. Daar mag de PNG national health service voor zorgen. Als een werknemer tuberculose medicijnen gebruikt kan hij na 4 weken weer aan het werk indien hij niet besmettelijk is.

Nu er recent twee nieuwe verdachte TB patiënten geïdentificeerd zijn staat er opeens een weldoorvoede Amerikaan in de kliniek. Wat er allemaal wel niet aan de hand is, hij heeft gehoord over gevallen van TB en “injuries on duty”. De beste man heeft niet de moeite genomen zich te introduceren en begint onthutst te roepen dat hij op de hoogte gesteld moet worden. Ik verwijs hem hem naar de personen aan wie ik rapporteer. “Oh god” roep hij op dramatische wijze uit “that fellow, now we’re all gonne die”. Ik bevestig dat dat de enige zekerheid is die de dokter kan geven, alleen het tijdstip hè dat blijft lastig. Wat betreft de oorzaak zou ik in zijn geval eerder op een hartinfarct en suikerziekte inzetten dan op tuberculose, maar je weet het nooit!
Het Franse management is al even panisch voor het woord TB-suspect. Men deinst achteruit en trekt vooral de handen terug, terwijl zij wel verantwoordelijk zijn voor het vervoer van de patient. Ik leg de riggers uit dat ze dit land onmiddellijk moeten verlaten en terug naar la France moeten gaan wanneer zij bang zijn voor tuberculose. Zelfs de meest sympathieke onder hen, een man die jaren in het Franse vreemdelingen legioen heeft gewerkt bekent mij dat hij toch wel erg angstig is om besmet te raken. Roken doen zij allen zonder uitzondering en klaarblijkelijk zonder angst voor hart en vaat ziekten en longkankers. Ergens zijn het dus toch stoere mannen.

Ondertussen blijft de medische dienst met het probleem van de follow up zitten. Volgens de mooie papieren protocollen en flow-charts wordt de patient nu verder onderzocht en behandeld in een streekziekenhuis. Microbiologisch onderzoek van het opgehoeste slijm moet aantonen of daar de tuberculose bacterie in zit, zo ja dan volgt op papier een catastrofe: iedereen in een wijde straal om de TB patient moet gescreend worden. Er moeten rapporten verstuurd worden en er komen weet ik hoeveel medische experts het screenings protocol op het kamp controleren. Gelukkig worden veel van de tb verdachten niet tot aan de deur van een ziekenhuis gebracht, wellicht een eind in de richting maar de uiteindelijke weg naar het ziekenhuis van eigen keuze mogen zij zelf vinden. We weten dus niet of zij überhaupt naar een ziekenhuis toe gaan. En contact maken met een ziekenhuis waarvan je niet weet waar het staat en of het een werkende telefoonlijn heeft is lastig. Voor de statistieken is deze policy erg gunstig, geen bericht is goed bericht en we gaan er van uit dat het bij een tuberculose verdachte blijft en geen open tuberculose, dat scheelt ons een hoop werk.

Het is niet verbazend dat er in het hele project nog zo goed als nul TB patiënten ontdekt zijn. De statistieken van de Wereld Gezondheid Organisatie laten zien dat de prevalentie rond de 500 per 100.000 inwonders bedraagt. Dat betekent dat 1 per 200 Papua’s op een willekeurig moment aan TB lijdt. Van die TB gevallen overlijden er 25 per 100.000 per jaar, HIV gerelateerde gevallen uitgesloten. Van alle TB gevallen test 15% positief voor HIV. Het Tuberculose bestrijding budget in 2010 was 5 miljoen dollar en werd voor 100% door Global funding gefinancierd (cijfers van de WHO). Ter vergelijk: de medische dienst voor dit project dat momenteel grofweg 1500 werklieden in twee kampen telt heeft in een jaar tijd meer dan 3 miljoen dollar gekost. Het hele PNG LNG project zal op zijn top volgend jaar rond de 22.000 werknemers hebben. Er zullen dus ruim 100 gevallen van TB ontdekt moeten worden maar tot dus ver schijnen wij het enige kamp te zijn met zo veel verdachte gevallen. Hand voor je mond als je moet hoesten of niezen, of beter nog de binnenkant van je elleboog. Met de promotie van deze technieken en door informatie over tuberculose proberen wij de verspreiding van de ziekte te verminderen en de angst voor het onbekende weg te nemen.