Snake bite

In Papua Nieuw Guinea komen verschillende slangen voor die gevaarlijk kunnen zijn voor de mens. Het zijn geen mens-etende slangen maar hun gif tanden kunnen wel dodelijk zijn. Ze bijten meestal wanneer iemand per ongeluk te dicht bij hen in de buurt komt of op hen stapt. Onder de 7 veel voorkomende dodelijke soorten is er een die je ook bespringen kan vanaf de grond of vanuit een boom.
Er wordt veel gedaan aan awareness voor dit gevaar dat met name geldt voor de bush cutters en tree fellers in het voor terrein. Zelf heb ik een paar snake gaiters ontvangen bij mijn uniformen en PPE (personal protective equipment). Het zijn een soort scheen beschermers die om het hele onderbeen sluiten en waar de slangengiftanden niet door heen komen. Ik heb deze uiteraard nog geen seconde gedragen. Wanneer je op het kamp en op de weg blijft is het onwaarschijnlijk dat je de slang niet ziet voor je er op stapt.

Tijdens mijn vorige verblijf hier heb ik er een onderwijs sessie aan besteed voor mijn eigen personeel en hebben we zelfs een scenario geoefend van een "snakbite injury" compleet met ambulance vervoer en spoedopvang.
Het is zaterdag avond elf uur wanneer de dienstdoende verpleger op mijn deur klopt. Of de vrouw van een van de bewakers behandeld mag worden in de kliniek vanwege een slangenbeet. Zij is geen werknemer en valt dus officieel niet onder onze zorg. Ik leg uit dat we de vrouw kunnen zien maar dat de security haar toestemming moet geven om het kamp te betreden. Ik ga terug mijn bed in maar val uiteraard niet direct weer in slaap. We hebben maar 2 ampullen anti-gif voor slangen beten, moeten we die nu aan deze visitor geven? Zou het werkelijk wel een serieuze slangenbeet zijn? Na een half uur ronddraaien en pijnzen over wat zich nu weer zal voor doen besluit ik er maar uit te gaan en een kijkje in de kliniek te nemen. De verpleger meld mij dat de patiënt onderweg is naar de kliniek maar nog niet gearriveerd. Ik instrueer hem alle spullen klaar te leggen en de patiënt op te vangen: infuus, bloeddruk, pols etc. Geen probleem geeft hij aan. Ik ga weer terug naar mijn halve container en kruip in bed. Misschien komt de patiënt wel helemaal niet meer, je weet het nooit hier in "The Land of the Unexpected".

Een uur later wordt er weer op de deur gebonsd. Twee mannen van de security melden mij dat de verpleger mijn hulp nodig heeft. Wanneer ik de kliniek binnen kom ligt de patiënte op het eerste hulp bed. De verpleger heeft nog niet veel gedaan en lijkt te aarzelen om verdere stappen te ondernemen. Breng een infuusnaald in en sluit het infuus aan commandeer ik hem. Ondertussen sluit ik de controle apparatuur aan om bloedruk en polsslag te meten. De dame kijkt wat suf uit haar ogen maar dat zou zo maar haar normale blik kunnen zijn. Het verhaal is altijd moeilijk te achterhalen: hoe laat gebeurde het en waar? Waarschijnlijk was het zo rond acht uur 's avonds, de slang was kort en dik. Hoogst waarschijnlijk was het een Papuan Death adder. Dit is een nachtdier, voldoet aan de omschrijving kort en dik en komt in deze streek veel voor. De slangenbeet is duidelijk gemarkeerd aan rand van de voet ter hoogte van de grote teen waar 2 insteek wondjes te zien zijn. Bloedsporen lopen over haar been omhoog. Waarschijnlijk hebben ze haar horizontaal gedragen naar de kliniek, dat is goed. In het algemeen bloeden deze bijt wonden flink omdat het slangengif de bloedstolling verhinderd. Volgens het boekje hadden ze haar been moeten zwachtelen om verspreiding van het gif te voorkomen. Het gif verplaatst zich namelijk niet door de bloedbaan maar hoofdzakelijk door het lymfevocht. Door het been te zwachtelen en stil te houden wordt snelle verspreiding voorkomen.

Het infuus loopt, de patiënte lijkt in een stabiele conditie en we kunnen nu de zo geheten bloedstolling test doen. Die test is heel eenvoudig: men neme 2 cc bloed en giet dat in een glazen buisje, 20 minuten wachten en dan omkeren om te zien of het bloed nog vloeibaar is. Normaal gesproken zou dit nu een grote klont zijn geworden, maar slangengif verstoort zoals gezegd de bloedstolling. We hebben geen glazen buisje en de verpleger heeft een glazen ampul genomen, zou dat ook kunnen vraag ik mij af. Ach buisje of ampul wat zou het uitmaken. We wachten 20 minuten. De patiënte is nog steeds stabiel. Ik pak de ampul en schud hem langzaam heen en weer. Het bloed is duidelijk niet geheel gestold maar het is ook niet geheel vloeibaar: uitslag van de test..?...een beetje positief?
Ik zoek snel op mijn computer het Snake Bite protocol, "Doc" roept de verpleger, ze klaagt over dubbel zien, dat is een teken van vergiftiging. Ik lees het protocol. Shit, het klopt, dubbelzien, hangende oogleden, bloedend tandvlees en verstoorde spraak zijn allemaal tekenen van vergiftiging. Hoe is de patiënt, bloeddruk en pols, vraag ik.

Je zou zeggen waarom geef je niet meteen het anti-slangengif. Natuurlijk houden we dat niet uitsluitend voor de werknemers en de expats in de ijskast. Als deze bezoekster het nodig heeft dan dienen we het toe. Het meest lastige is alleen om te bepalen wanneer het moet worden toegediend. Het antigif bestaat uit eiwitten verkregen door het gif bij bepaalde dieren, vaak paarden, in te spuiten in een lage concentratie. Na enige tijd wordt er bloed bij het paard afgenomen en daaruit wordt het antigif gehaald. Deze dierlijke eiwitten zijn zo gezegd lichaamsvreemd en de kans op allergische reacties is erg groot.
Voor de 7 verschillende "common snakes" bestaan er afzonderlijke anti-giffen. Het beste kun je natuurlijk alleen het antigif voor de slang geven waardoor de patiënt gebeten is, dan heb je de minste kans op allergische reacties, maar hoe weet je zeker welke dat is. Er bestaat een test-kit waarmee middels een bloedtest de soort slang kan worden opgespoord waarna het bijbehorende antigif kan worden toegediend. Deze test-kit is uitermate kostbaar, net als de potjes anti-gif overigens. Ik heb alleen 2 ampullen met een mix van de 7 antigiffen ter beschikking en het maakt dus niet uit dat we de test-kit niet hebben.
De patiënte ligt er nog redelijk goed bij. Zij heeft nog steeds een normale bloeddruk en pols en dezelfde angstige blik in haar ogen. Haar man of vriend loopt wat heen en weer door de kliniek en hangt dan weer half over het bed heen om haar hand vast te houden. Hij kijkt wat ongemakkelijk en telkens wanneer ik of de verpleger een handeling willen uitvoeren zit hij vreselijk in de weg. Zijn collega bewaker heeft er een stoel bij gepakt en hangt als een vaatdoek achterover geleund met het hoofd in de nek over de rugleuning van de plastic tuinstoel. De moeder van patiënte is ook meegekomen. Zij lijkt zich nog het meest zogen te maken over haar dochter maar ook over haar eigen voedingstoestand. Ze zegt me wel twee keer dat ze zo'n honger heeft. Ik neem dit voor kennisgeving aan en antwoord dat het restaurant om 01.30 uur dicht is. Omdat ik genoeg heb van het rondgehang en gedrentel meld ik ook dat er slechts een persoon bij de patiënte kan blijven. De andere twee, en ik kijk naar de bewakers, moeten buiten wachten.

Ik analyseer de situatie voor mijzelf en lees het protocol nogmaals door. We hebben een dame die zeker door een slang gebeten is, de bijt-wond is immers klassiek, de soort is mogelijk een Papuan Death Adder. De bloedstolling test lijkt positief (dat is dus niet goed) maar het bewustzijn is helder en de patiënte is goed aanspreekbaar. Het dubbelzien dat werd gemeld lijkt verdwenen als ik dit controleer met de vraag: hoeveel vingers steek ik op.
Als de patiënt een expat was geweest dan had ik direct het Sydney Alarm centrum moeten bellen. Daar zou men dan aan de slag gaan met het organiseren van een evacuatie. Veel zou dat niet hebben uitgemaakt voor de komende uren want evacueren tijdens de nacht is onmogelijk. De helikopters hier vliegen uitsluitend op zicht en ook het nabijgelegen vliegveld opereert niet in de nacht.
Het protocol zegt 24 uur observeren en alleen anti-gif toedienen indien er sprake is van verlaagd bewustzijn, daling van de bloeddruk of andere vitale functies (voor de medici: het heeft geen zin om antihistaminica of hydrocortison toe te dienen). Het enige medicijn dat naast het antiserum van belang is, is adrenaline. Bij heftig allergische reacties, bij bewustzijnsdaling en dalen van de bloeddruk moet dit worden toegediend.
Het heeft er alle schijn van dat de patiënte voorlopig stabiel is. De eerste acht uur zijn het meest risicovol om vergiftiging symptomen te ontwikkelen. Het is nu bijna 6 uur na de slangenbeet. We brengen de patiënte naar een van onze twee opname bedden en ik instrueer om haar elk half uur te controleren. Bij enige twijfel of verandering van de situatie moet ik direct gewaarschuwd worden.

De volgende ochtend, of beter gezegd 4 uur later is patiënte stabiel en blijft maar al te graag nog de hele dag in het comfortabele bed met verse schone lakens liggen. Moeder heeft het restaurant blijkbaar ook gevonden want ik zie enkele lunch bakjes in de kamer rond zwerven.
Met enige tegenzin ontvangen moeder en dochter dezelfde avond het bericht dat zij ontslagen wordt. De kamer moet worden vrijgemaakt voor een bloed ophoestende patiënt die naar alle waarschijnlijkheid open tuberculose heeft.

"En spelende vrouw, wat heb je nu geleerd?"

Sommige slangenbeten geven lokale necrose. Dat is een pijnlijke situatie waarbij het gif zorgt voor afsterven van de huid op de bijt plek. Hier is niet veel tegen te doen. De meeste slangen beten zijn niet dodelijk. Om beten te voorkomen is het van belang om luidruchtig door het struikgewas te lopen, eventueel een stok gebruiken en hoge laarzen of snake gaiters te dragen. De slang kan je op deze manier horen aankomen en zich uit de voeten maken. Probeer bij een slangenbeet goed te kijken hoe de slang er uit ziet. Is het mogelijk om hem te doden of pakken, neem hem dan mee of maak een foto. Zorg in alle gevallen dat dit niet tot meer gevaar voor nieuwe beten leidt. Geef druk op de plek van de beet en doe geen poging om het gif er uit te zuigen. Breng vervolgens een drukverband aan op de beet plek (meestal een ledemaat). Immobiliseer de patiënt en breng hem/haar naar een ziekenhuis.
De ernst van de beet wordt onder andere bepaald door de hoeveelheid gif die de slang injecteert en het soort gif of de combinatie van verschillende gif-componenten. 90 procent van alle slangenbeten verloopt zonder problemen, vandaar dat de meeste traditionele geneeswijzen zeer effectief zijn voor de behandeling ervan. Het wrijven met bladeren, zwaaien met twijgjes of toedienen van (niet giftige) kruiden helpen bij 9 van de 10 slangenbeten. Het is alleen de laatste 10 procent die baat heeft bij de westerse geneeskunst om hun overlevingskansen te vergroten. Het meest lastige is om die groep snel te identificeren. En zelfs die hightech behandeling met antigif heeft in enkele gevallen onvoldoende effect of zorgt juist voor allergische reacties die de patiënt alleen maar zieker maken.