De klassieke strijd

In vele opzichten lijkt Artsen Zonder Grenzen op een militair apparaat en dat is denk ik een van de redenen waarom zij zo slagvaardig is. Verschillende secties, een hiërarchische structuur, doelgerichte missies, vaak in conflictgebieden en niet te vergeten: geen winstoogmerk. Het hele budget moet liefst min of meer op zijn aan het einde van het jaar. Voor Artsen Zonder Grenzen omdat zij anders wellicht geen donaties meer ontvangt en voor Defensie omdat zij anders het volgende jaar door de regering gekort wordt. De verschillende secties binnen Defensie zijn voor de Marine in een 5-tal opgesplitst maar zij kunnen worden samengevat in de operationele dienst, zij die de missies plannen en uitvoeren en de logistieke dienst, zij die dit allemaal mogelijk maken in materiële zin. Artsen Zonder Grenzen bestaat uit de secties medisch en logistiek. Het logistieke apparaat is enorm en dat is nodig ook. Een paar artsen en verpleegkundigen in de bush droppen met een rugtas vol medicijnen gaat niet veel uithalen. Het idyllische beeld van Albert Schweitzer die met eigen middelen de onwetende en onchristelijke negertjes ging helpen is een ideaal dat we allemaal wel willen nastreven. Maar de werkelijkheid is dat overal waar Artsen Zonder Grenzen komt, er ook lokaal meer of minder getraind personeel is. De kennis is niet meer het grootste probleem (de bekering tot het Christendom overigens ook niet) maar de middelen en de organisatie daar schort het aan.

Zoals bij elke organisatie die uit meer partijen bestaat is er een soort wij-zij gevoel. Je zou het rivaliteit of competitie kunnen noemen. Maar vaak ook bestaan er ergernissen tussen beide partijen. Waarom zijn deze medicijnen op, omdat jullie te laat besteld hebben, maar we hebben ze 3 maanden geleden besteld. Waarom kunnen jullie niet op tijd leveren? De levering is niet vertraagd maar jullie hebben ineens veel meer geconsumeerd dan voorzien enz. Artsen zijn over het algemeen geen groot fan van administratie en andere logistieke handelingen. Afgezien van dit soort ergernissen is het grootste probleem tussen de secties het bepalen van de strategie. Wat gaan we wel en niet behandelen en waar. De operationele dienst als het ware. In veel gevallen is de projectcoördinator iemand vanuit het logistieke kamp en dus geen medicus. Er gaan stemmen op binnen de organisatie om meer medici op dit soort posten te zetten en ik denk dat dat een goede zaak is. Maar veel van de medici willen patiëntiewerk blijven doen en dat is lastig te combineren met fulltime management.
Er is mij gevraagd of ik het laatste deel van mijn missie een meer coördinerende rol zou willen vervullen in Pinga. Dat aanbod heb ik af geslagen. Ik ben ook typisch zo iemand die het liefst directe patiëntenzorg doet en niet fulltime achter de computer en aan de telefoon zit. Daar komt bij dat het Artsen Zonder Grenzen team in Pinga alleen eerstelijns zorg doet en specifieke criteria heeft voor verwijzing naar het ziekenhuis dat door gouvernementsartsen wordt gerund. Waar in Mweso iedereen met een medisch probleem geholpen wordt, urgent of niet, mogen we in Pinga alleen patiënten verwijzen met ernstige of uiteraard levensbedreigende aandoeningen. Zo stond ik de afgelopen week tegenover een aantal lastige gevallen. De regels zijn eenvoudig op te stellen op papier maar de patiënt uitleggen dat je geen behandeling gaat bieden is wat lastiger. Een oude man met een zeer fors gezwollen scrotum. Zo groot dat hij geen broek kan dragen en daarom maar een doek om zijn middel heeft gewikkeld. Door het langs schuren van de benen tijdens het lopen zijn er ook diverse wondjes te ontdekken. Onder het kopje infectierisico heb ik de man een verwijzing gegeven om met een eenvoudige operatie van dit klotenprobleem af te komen. Maar officieel valt het niet onder de verwijscriteria (voor de geïnteresseerden de diagnose was een hydrocèle, een onschuldige vochtophoping in de balzak). Tweede probleem is een man met een liesbreuk. Hij heeft er veel pijnklachten van, helemaal nu hij regelmatig gedwongen zware arbeid moet verrichten voor de militairen. Een afgeknelde liesbreuk valt wel binnen de criteria maar om daar op te gaan wachten is wat mij betreft niet ethisch. Voorkomen is immers beter dan genezen en mijn inschatting is dat hij een behoorlijke kans maakt om in de toekomst een beknelling te ontwikkelen. Volgende patiënt is een vrouw die enkele buikoperaties heeft ondergaan en op de plek van het litteken heeft zij een littekenbreuk ontwikkeld. De spier en peeslaag van de buik is niet goed vast gegroeid en daardoor puilt er nu een stuk buikinhoud naar buiten. Je kunt het vergelijken met de binnenband van een fiets die door een gat in de buitenband puilt. Het enige verschil is dat er bij de mens dan nog een vetlaag en huid over de uitstulping/buitenband zit. Voor haar geldt hetzelfde als voor de vorige patiënt. Als dit gaat afknellen ontstaat er een groot en mogelijk levensbedreigend probleem. Het is bovendien extra lullig omdat dit probleem beschouwd moet worden als een complicatie van de laatste chirurgische ingreep. Onder dezelfde voorwendselen verwijs ik haar ook voor een eenvoudige operatie om dit probleem op te lossen.
Dan komt er een jongeman met suikerziekte, hij is 20 jaar oud en de expat-verpleegkundige voor mij heeft hem een verwijzing gegeven voor Mweso en tevens een toezegging voor transport. Ik probeer uit te leggen dat er voor deze ziekte geen andere behandeling is dan levenslang insuline spuiten. Je kunt het probleem er gewoonweg niet uit snijden of weg stralen en een kuurtje insuline lost het ook niet definitief op. De familie kijkt mij vragend en hopeloos aan. U moet verhuizen en naast een ziekenhuis gaan wonen waar men insuline heeft, dan is behandeling mogelijk. We hebben wel familie in Mweso is het antwoord. Ik geef me gewonnen mede omdat er ook al een toezegging gedaan is. Twee mensen meer of minder in de auto maakt toch niet zoveel uit. Maar de projectcoördinator (PC) die in Pinga is en met hetzelfde transport naar Mweso terug gaat is resoluut tegen, diabetes dat behandelen we niet en dus gaat hij niet mee, zeg hem dat maar. De eed van Hippocrates is hem wellicht volledig vreemd maar aangezien ik ooit beloofd heb mij hieraan te houden is de situatie voor mij wat minder eenvoudig. De volgende keer zal ik niet meer volgzaam zijn maar de PC zeggen dat hij dit slechtnieuws gesprek zelf mag voeren, in de wetenschap dat er wel degelijk insuline is in Mweso zij het niet gegarandeerd voor lange tijd.
Artsen Zonder Grenzen richt zich op acute noodhulp aan slachtoffers van oorlog, natuurgeweld en zoals dat zo mooi heet “failing government, of failed state”, op papier klinkt dat goed maar in de praktijk is dat niet altijd even makkelijk uitvoerbaar. Aan een westerling is het beleid uit te leggen maar voor de bevolking hier die meestal niets heeft is het onbegrijpelijk dat de één gratis medische zorg krijgt van Artsen Zonder Grenzen en de ander aan zijn lot wordt overgelaten.
Waarschijnlijk is het een niet al te agressieve vorm van diabetes waaraan de jongen lijdt aangezien hij er al enige tijd mee bekend is, maar gezien zijn vermagering denk ik niet dat hij zonder insulinebehandeling het einde van 2010 gaat halen. Het is de harde realiteit in Congo waar geen structurele behandeling voor deze ziekte bestaat. Zij komt daardoor weinig voor, ofwel je gaat er aan dood of het is een milde vorm en je blijft er mee leven zelfs zonder behandeling. In zijn algemeenheid is dat te begrijpen en op zekere wijze te accepteren. Maar in een één op één situatie met de patiënt wil je toch graag die Albert Schweitzer zijn en de patiënt een koelkastje met insuline en een suikermetertje geven. Uitleggen dat je de rest van je leven regelmatig moet eten, insuline spuiten en bloedsuiker controleren en vooral geen kruidenmengsels moet gaan zoeken bij traditional healers want insuline therapie dat is de enige oplossing. Het is het preken van het evangelie van de westerse geneeskunst. Schuilt er dan toch een zendeling in mij?